Medizintechnik im deutschen Erstattungssystem: ZVEI bietet Orientierung

Komplexe Erstattungssystematik verstehen

Teil der deutschen Gesundheitsversorgung ist eine komplexe und mehrteilige Erstattungssystematik. Die vielfältigen Regelungen basieren auf den gesetzlichen Vorschriften des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V), der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) als Spitzeninstitution der Selbstverwaltung und der Verfahrensordnung des Bewertungsausschusses (BA) nach § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V. Seit Langem ist der Nachweis von Evidenz, also der erfolgreichen wissenschaftlichen Bewertung medizinischer Methoden unter Verwendung von Medizinprodukten im Hinblick auf den Nutzen für Patientinnen und Patienten, eine Voraussetzung für die Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die beiden großen Entgeltbereiche für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte (ambulanter Sektor, EBM-Ziffern) und für Kliniken (stationärer Sektor, DRG-System) sind somit eng mit der Methodenbewertung verknüpft. Diese definiert damit neben bereits etablierten Technologien in der Versorgung den Einsatz von Innovationen. 

Methodenbewertung und Evidenz zählen

Der G-BA legt die Anforderungen an Methodenbewertungen sowie an die Systematik des Leistungsumfangs des ambulanten (§ 135 SGB V) und des stationären Versorgungsbereichs (§ 137c SGB V) fest. Diese werden durch die allgemeinen Vorschriften zur Erprobung einer Methode (§ 137e SGB V) sowie zur „Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse“ (§ 137h SGB V) ergänzt. Das grundlegende Thema Evidenzerzeugung erfordert eine frühzeitige, fundierte Auseinandersetzung mit den Anforderungen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Das IQWiG definiert wissenschaftliche Grundlagen für die nötigen Nutzennachweise, an denen sich der G-BA im Regelfall orientiert. 

ZVEI als strategischer und operativer Akteur 

Strategisch wirbt der ZVEI zum einen für eine Abkehr von der hinderlichen Sektorentrennung und dem damit verbundenen Erlaubnisvorbehalt im niedergelassenen Bereich. Gemeinsam mit Partnerverbänden hat der ZVEI zum anderen einen regelmäßig aktualisierten Leitfaden erstellt, der den Herstellern der deutschen Medizintechnikindustrie den gedanklichen Einstieg in die geltenden Prozesse zur Finanzierung von Gesundheitsleistungen innerhalb der deutschen Systematik erleichtern soll. Neben einem Überblick und einem Verständnis zu den Regelungsbereichen „ambulant“ und „stationär“ – künftig auch die spezielle sektorengleiche Vergütung –, sollen sich Hersteller damit ihrer Entscheidungskompetenzen entlang des Produktlebenszyklus bewusst werden. Im operativen Bereich beantragt der ZVEI im Interesse seiner Mitglieder neue OPS-Codes, die eine unverzichtbare Basis für die Berücksichtigung in DRGs als Vergütungssziffern für Kliniken sind. Auch die herstellerseitige Begleitung von Bewertungs- und Stellungnahmeverfahren des G-BA oder von umgfangreichen Erprobungsstudien gehört zum Leistungsspektrum des ZVEI. 

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